事故報告書
東京PCB廃棄物処理施設において生じた微量PCB含有廃水流出事故について
東京PCB廃棄物処理施設からの微量のPCBを含む排気の排出事故について
東京事業改善計画書
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6月22日の江東区議会 清掃港湾・臨海部対策特別委員会で東京都環境局からJESCO東京事業の事故報告と改善計画書の報告があった。ひととおり読んだのだが更新する気力が全く起きないのには困った。あれこれ忙しかったこともあるが…なんだかこんなことをやっているのが虚しくなってきてしまった。あの環境アセスメントなどで言っていた、「全く心配はありません。環境に対する対策は万全です。」の、JESCOの自信はどこにいったのやら。結果的に、全て運転会社任せで、自分たちはなんの監督も指導もできていなかったということなのか？あまりにも単純なお粗末なミスの繰り返しで、果たしてこの先どうなるのだろうかなど考えていると…
でも、 少しずつボチボチと… 東京事業だより６号もでたことだし！ 2006.7.1
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参考（第９回東京ポリ塩化ビフェニル廃棄物処理事業環境安全委員会資料5/16）
事故報告書
東京PCB廃棄物処理施設において生じた微量PCB含有廃水流出事故について
東京事業改善計画書
事故報告書 東京PCB廃棄物処理施設からの微量のPCBを含む排気の排出事故について
(平成18年6月2日) （JESCO資料より）
１．事故の内容
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事故の経緯（経過とのダブり分は省略）
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事故の経過
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平成18年3月28日に発生させた排水の流出事故により操業は停止したが、水が張られたコンデンサ液中切断槽には、コンデンサから抜き取ったPCBが槽の底部に残留していた。このPCBの流動性を保つため、槽内の水（約8トン）はヒーターで一定温度に加温されていた。（PCBは水より比重が高いため槽底部に沈殿）。
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－
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4月14日
（金）
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－
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コンデンサ水中切断槽の水位低下の警報が発報したが、5月に予定していた定期検査のため、槽を空にする必要があると考え、水の補給を行わず。 |
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－
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5月18日
（木）
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－
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水位低下に運転会社職員が気付きヒータ停止の操作をしたが、全てのヒータ操作盤の場所に気づかず、1箇所のみ停止。 |
| コンデンサ解体室予備洗浄ユニット系統の局所排気のPCB濃度自動測定値が、環境保全協定に基づく自主管理目標値（0.01ｍｇ/m3）を超える数値を示した。 |
5月25日
（木）
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21:07
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予備洗浄ユニット系統の局所排気のPCB濃度自動測定値が異常を示す。運転会社職員は警報を確認。 |
| グローブボックス系統の局所排気からのPCB濃度自動測定値は異常値を示さなかったため、グローブボックスの目視点検は行わなかった。 |
－
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予備洗浄ユニットを目視点検したところ漏洩等が見受けられなかったため測定装置の故障と判断。 |
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－
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5月26日
（金）
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8:20
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運転会社により当社（東京事業所）に連絡。PCB排気の排出と測定装置の故障の両面から事実の確認。 |
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10:47
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停止中だった予備洗浄ユニット排気系統のオイルスクラバを起動。 |
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11:00
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予備洗浄ユニット系統、グローブボックス系統排気口のサンプリングを開始。公定法により分析した結果、ＰＣＢ濃度は最大0.20mg/m3だった。（自主管理目標値0.01mg/m3）
詳細は… |
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12:34
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予備洗浄ユニット排気系統の活性炭処理装置を別系統に切り替え。 |
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13:15
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コンデンサ液中切断槽の配管ヒータ停止。 |
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14:16
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コンデンサ液中切断槽のボトムのヒータ停止。 |
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16:35
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敷地境界大気のサンプリング開始。
いずれも検出下限値未満 詳細は… |
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18:38
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予備洗浄ユニット系統及びグローブボックス系統からの局所排気の停止。 |
調査をしていたPCB自動測定装置メーカーの技術者より計器に異常がないとの報告を受けた。このことからコンデンサ液中切断装置に停止していないヒータが残っていたため、当該の槽の水位はさらに低下し、槽底部のPCBが露出した状態となって、ヒータで加熱されPCBの一部が気化し、排出されたことが確認された。予備洗浄ユニット系統排気、グローブボックス系統排気の測定値からも、このことが確認された。
なお、 グローブボックス内にある当該の槽から大気への排気口までの間に、PCBを除去するためのオイルスクラバ及び活性炭吸着装置が設置されているが、気化したPCBの量がこれらの装置のPCB除去能力を超えていたため、PCBの一部が除去されずにグローブボックス系統の排気口から排出された。
また、グローブボックスと予備洗浄ユニットは、機密性が十分でないシャッターで区切られたいたため、コンデンサ液中切断槽から気化したPCBがグローブボックスに充満して、シャッターの隙間から予備洗浄ユニット内に漏れ込んだため、予備洗浄ユニット系の排気口からもPCBを含む排気が排出された。
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5月27日
（土）
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9:15
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局所排気の自動測定装置に故障がないことを確認。 |
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16:00
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コンデンサ液中切断槽の水張り。 |
赤字は渡辺
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またまた？？？だらけ、よく理解できない～わからないことだらけ～
7/18第１０回環境安全委員会傍聴でわかったこと青字と新たな疑問赤字 と2006.8.20
・約8トンの水の中にPCBはどれくらい入っていたの？ →ほぼ満水
・3/28～4/14まで一度も水の補給を行っていないの？その時点で水はどれくらい蒸発したの？
・通常操業時は週１回の水の取り替えなのでは？（アセス資料によると）
・4/14～5/18にも水の補給は行わなかったの？→定期検査のため空にする必要があるので補給はしないと判断
・ この時点での水の量は？ PCBの量は？→底にうっすら
・5/25「PCB濃度自動測定値が異常を示す」の値は公表されていなが、公表できないほどの値なの？→0.20mg/m3
・オンラインモニタリングの測定数値は全て公表すべきでは？
・8トンもの水が蒸発？全て蒸発したの？→グローボックスの表面積が広いので
・PCBと水だけだったの？粘度の高いPCBを重油で撹拌とか言っていたけど？
・ヒータで加熱している～水温は何度あったの？→５０度でサーモスは働いていた
・グローブボックスに温度計があるが熱源を制御するサーモスタットはついていないの？
・もしかしたら加熱しすぎて空だきのようになって、発火の危険もあったってこと？
・結果的にPCBはどれくらい蒸発させたの？また、どれくらい残ったの？
・なぜ、オイルスクラバを最初から起動させていなかったの？
（疑問解決、グローブボックス系統のオイルスクラバは事故前から稼働）
・最初から起動させていても除去できないくらいの（能力を上回る）ＰＣＢ濃度なの？
実際に起動しても0.20mg/m3になったということはその時の室内濃度は？入口ではどれくらいだったのだろうか？
・そんなことでは万が一の事故には全く役に立たないと言うこと？ 通常の操業時でも大丈夫なの？
・水分が蒸発するためにはかなりの高温だったの？
・まさか PCBをぐらぐら沸騰させて蒸発させたの？
・と、言うことはPCBのみならず、ダイオキシンも発生したと言うことなの？
・どうしてダイオキシンの測定は行わなかったの？測定したけど公表できないの？→測定していない
・PCB最大総排出量は想定でどれくらいになるの？
・局所排気を停止した場合は室内の汚染された空気はどうなるの？
・警報が発報しても測定装置の故障と判断したことは今までにも度々あるの？
まだまだ限りなく？？？は続くのだが…
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コンデンサ解体室内グローブボックス及び予備洗浄ユニット系統排気概念図
（クリックすると拡大）
東京事業だより６号にも概念図あり
続きはまた～(2006.7.3)
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排気測定結果（公定法による自社測定値）
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測定場所
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測定日時
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測定値
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| ① ３Fコンデンサ解体室予備洗浄ユニット系排気 |
5/26 11:00
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0.20mg/m3 |
| ② ３Fコンデンサ解体室グローボックス系統排気 |
5/26 15:30
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0.15mg/m3 |
| ③ ３Fコンデンサ解体室破砕機系統排気 |
5/26 20:50
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0.02mg/m3 |
| ④ １Fトランス解体室各種工程ブース系統排気 |
5/26 21:55
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0.01mg/m3未満 |
| ⑤ １Fトランス粗解体室予備洗浄ブース系統排気 |
5/26 23:15
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0.01mg/m3未満 |
敷地境界大気測定結果 （公定法による測定値）
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測定場所
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測定日時
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測定値
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| ① 敷地境界（東側） |
5/26 17:00
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0.0005mg/m3未満 |
| ② 敷地境界（西側） |
5/26 16:35
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0.0005mg/m3未満 |
| ③ 敷地境界（南側） |
5/26 19:15
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0.0005mg/m3未満 |
| ④ 敷地境界（北側） |
5/26 16:50
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0.0005mg/m3未満 |
２． 事故の原因
| 事故の直接原因 |
| （１）液中切断槽内でPCBが気化した原因 |
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①
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水位低下に伴う自動補給水作動措置の欠落
液中切断槽の水位は、警報が発報した場合に、手動で運転員が水を補給する仕組みになっていた。 |
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②
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ヒータ操作盤の場所等の周知不足
液中切断槽にはヒータが複数装備されていますが、そのスイッチは一箇所にかたまっておらず、運転員等に対してスイッチが複数あることや操作方法の表示などについて、周知が行き届いていなかった。
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③ |
施設停止時の保安パトロール不足
コンデンサ解体室を含め、PCBが残置していた部屋のパトロールは１日４回行っていたが、点検項目の漏れがあった。 |
| － |
| （２）排気口からの排出を継続させた原因 |
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①
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現場確認の不徹底
今回の事故では、異常値が見られた後、運転員が予備洗浄ユニットを目視点検し、これにより異常が見られなかったことから測定装置の故障と判断した。事故の初期より詳細に現場の状況を把握していれば、排出の継続は避けられたはずであり、現場確認が不徹底であった。
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|
②
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夜間を含む保安管理体制が不十分
当社東京事業所では、現場確認を行うに十分な人員を配置しないなど、夜間を含む保安管理体制が不十分であった。 |
| － |
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| 事故の構造的な原因 |
| （１）安全管理体制の不備 |
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①
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安全管理体制や管理監督の不備
・３月の事故による施設の緊急停止後、PCBが施設内に残置されている状況にかかわらず、PCBが残置されている各設備の把握が不十分であり、また、施設の維持管理に関する運転会社への指示や管理監督が不十分であった。
・このため、コンデンサ液中切断槽の液面管理に関し、４月１４日に水位が下がっていることの警報が表示されていたにもかかわらず、これについて運転会社が適切な対応をとらず当社にも連絡しなかった。
・また、５月２５日にPCB濃度自動測定装置で異常値が計測され警報が発報した際にも、運転会社の当直員が測定装置の故障と判断し、翌朝まで社内上司に連絡しないなど、重大に至るような情報が運転会社から当社に速やかに連絡されず、適切な対応がとられなかった。
・当社は、事業所を安全勝確実に稼働させる責任を負っており、このため事業所内の状況を常に的確に把握し、これに基づいて運転会社の管理監督を行う必要がある。特に３月にPCB排水の流出事故を起こしたことから、ＰＣＢの取り扱いに今まで以上に細心の注意を払うべきでした。
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|
②
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安全教育・訓練の不足
・今回の事故では、液中切断槽の水位低下の警報が発報していたにもかかわらず、定期点検時には切断槽は空にする予定と運転会社の運転員が誤った判断をし、警報に対応して水の補給を行わなかった。
・ヒータが入ったままの状態にあることから、水を補給しないと、やがては水位が低下しＰＣＢが蒸発し始めることに気づくべきであり、こういった危険予知に関する教育を事前に行っておくべきであった。
・また、５月２５日にＰＣＢ濃度自動測定装置で異常が計測され、警報が発報したが、運転会社の当直員も翌日報告を受けた当社職員も、推測した原因（測定装置の故障）に基づいてとるべき措置を決めるのではなく、最悪の原因（ＰＣＢの排出）を想定して措置を執った上で原因の解明にあたるべきであり、異常時対応の基本的考えに関する教育・訓練が不十分であった。
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③
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非定常時の対応不足
・コンデンサ液中切断槽については、事故に至るまで状況が十分把握されていなかった。今回の事故前のような非定常時において、監視パトロールすべき箇所がどこか整理しておくべきであった。
・また、今回の事故に至る経過として、５月１８日、コンデンサ液中切断槽の水位が下がっていることに気がついた運転員がヒータのスイッチを切りましたが、すべてのスイッチの場所を知らなかったため、一部のヒータの電源が入ったままとなってしまった。
・以上のように設備を安全、確実に運転をしていくための情報に整備不十分な部分があり、また情報が存在していても必要とする部門に十分に伝達されていなかった。
・今回の排出事故は、先般の事故による緊急停止とＰＣＢの残置が継続するという特殊な状況下で発生したものであり、このような状況は通常の運転時には発生しないものですが、長期停止中などの非定常時についても安全確保の観点からとるべき措置を定めておくことが必要であった。それにもかかわらず、東京事業所に置いては先般の事故後のような非定常時に対応するためのマニュアルが十分整備されていなかった。
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| （２）安全総点検の不足 |
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・３月の事故を受けての改善対策として、２回目の事故の発生時まで作業手順及び設備の安全総点検を実施してきた。この総点検は、２回目の事故の発生時点では未だ実施途上にあり、すべてにわたるチックが終わっていたわけではなく、例えば手順書では、長期停止や事故等による緊急停止に対応したマニュアルが作成されているかどうか点検項目に入っていなかった。
・また施設に関しては、設備のフェイルセーブ機能の有無に関するチェックを織り込んでいなかった。
・このように、安全総点検に不十分な面があった。
・さらに周辺環境に影響を及ぼす可能性のある重要な設備を最優先で点検すべきであった。 |
| （３）設備のフェイルセーフ機能の不備 |
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・液中切断槽の液面管理は、水位が低下すると中央制御室で警報が発報し、これを受けて運転員が水を補給することになっており、これは運転員の判断に大きく依存する仕組みとなっていた。運転員が判断を間違う可能性があることを想定して、ヒータが入ったまま水位が下がった場合に、人間の判断を介在されずに自動的に水が補給されるかヒータが切れるシステムとしておかなかったことが原因の一つであった。（改善計画：最低液面警報が発報した場合に自動的にヒーターが切れるように設備を改善）
・また、ＰＣＢ濃度自動測定装置異常値が計測された場合に、自動的に排気を止めて排気口を遮断するシステムとすべきであった。（改善計画：排気の自動測定装置の警報が作動した場合には自動的に排気を止めて排気口を遮断するよう設備を改善）
・以上のように、当社東京事業所においては、人が判断を誤った場合でもＰＣＢの排出が自動的に防止される設備のフェイルセーフ機能が不十分な箇所があった。
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・全国的に注目を集めているＰＣＢの無害化処理施設であるという自覚がJESCO、運転会社、メーカ技術者等関係者にどれくらいあるのだろうか？
・国策でPCBを安全に確実に無害化処理をするのだという、自覚、誇り、使命感をもって取り組んでほしい！単なるビジネスでは困るのだ！
・直接の作業者はまったくPCBの知識など関係なく、東京事業で初めて教育を受けて働きだした人たちということなのだろうか。
・普通の町工場ではないのだから…夜間の人手が足りないとか～信じられないことだ。２４時間操業なのだから。夜間ほど事故の確率は高いのでは？
・各種設備のフェイルセーフは売り文句だったのではないのか？いろんな事故を想定しても大丈夫だったのでは？
・通常の操業ではない特殊な状況下での事故という位置づけにしたいようであるが、通常操業でのトラブルであればそれこそ大問題（プラントの技術的欠陥等）なわけで、事故など通常でないときに起こりやすいのではないか？
・それにしてもだ！ほんとうに白々しくなって、本当に信じられないような状況である。だから更新する気力がなかなかわかなかった。
2006.7.4
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東京事業改善計画書（平成１８年６月２０日）
（JESCO資料より）
１．第三者機関による点検
２．事故対策委員会の強化
３．安全管理体制の強化
４．作業手順及び設備の安全総点検の再実施
５．設備のフェイルセーフ機能の充実
６．今後のスケジュール |
PCB廃水事故の時の東京事業改善計画書との比較はまだしていないが、基本的なことや当たり前のことばかりがいろいろ書いてある。
※今回注目すべきは、「第三者機関による点検」
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第三者機関による点検
①点検は、PCB処理技術についての知識や類似プラントの知識・経験を有する公正中立な第三者機関から受けます。
②第三者機関は次の事項について点検を行い、その点検結果を報告書にまとめ、当社事故対策委員会に提出するとともに、当社は第三者機関による点検結果を、東京PCB廃棄物処理事業環境安全委員会とPCB廃棄物処理事業検討委員会東京事業部会に報告します。
・当社の安全総点検の実施内容及びその結果
・安全教育・訓練の内容と計画
・事故が起こった際に周辺に影響を及ぼす可能性のある重要な設備のフェイルセーフ機能
・保安パトロールなど設備停止中の安全管理体制
③当社は事故対策委員会の下で、報告書に沿って更なる改善策を講じます。
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